心脑血管慢病管理
白求恩精神践行者
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加入白求恩精神研究会医学科技创新分会基层会员单位的申请表
单位名称:
成立时间:
年
信用代码:
场所面积:
平方米
业务范围:
单位性质:
公立 民办非企业 个体户 有限公司
机构类型:
村卫生室 诊所
通讯地址:
所在省市:
法人代表
姓 名:
性 别:
男 女
民 族:
年 龄:
政治面貌:
手 机:
身份证号:
负责人   
姓 名:
性 别:
男 女
民 族:
年 龄:
政治面貌:
手 机:
身份证号:
1000米服务半径人口:
人
服务范围内的高血压患者数:
人
服务范围内的糖尿病患者数:
人
服务范围内的结核病患者数:
人
服务范围内的精神障碍患者数:
人
2022年度收入:
元
2021年度收入:
元
2020年度收入:
元
新农合报销情况:
有 无
医保报销情况:
有 无
承担公卫任务情况:
是 否
公卫服务人数:
人
承担家庭医生签约服务:
是 否
家庭医生签约服务人数:
人
已开展或计划开展慢病管理业务:
是 否
执业人员情况:
共名医务人员；其中，医生名；护士名。
当前医疗设备和医用系统配置情况:（有的划“√”）
生化分析仪
血液分析仪
尿液分析仪
免疫分析仪
心电图机
健康一体机
康复理疗设备
慢病管理系统
其它医疗设备名称：
申请单位意见：
申请单位盖章
日
月
年
批复单位意见：
批复单位盖章
日
月
年
上传单位执照的照片（“民办非企业单位登记证书，或者是营业执照”）。(文件大小2M以内)
上传法人代表的身份证照片。(文件大小2M以内)
上传负责人的身份证照片。(文件大小2M以内)
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